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2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

根據(jù)《XX省衛(wèi)生計生委XX省財政廳關(guān)于做好2015年新農(nóng)合籌資工作的通知》（X衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕310號）文件精神和德陽市衛(wèi)生局相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，堅持以收定支、收支平衡。為了更好地為我市參合農(nóng)民服務(wù)，確保新農(nóng)合在我市健康、平穩(wěn)運行，特制定以下方案：
　  一、籌資標(biāo)準(zhǔn)：
農(nóng)民每人自籌XXX元，中央、省、市財政每人補助XXX元，共計XXX元。
　  二、補償模式:
基本補償模式：住院統(tǒng)籌補償 單病種定額補償 門診統(tǒng)籌補償(含一般診療費） 特殊慢病（比例）門診補償，原有家庭賬戶基金，由家庭成員繼續(xù)使用。
大病補充醫(yī)療保險：按照XX市人民政府和什邡市人民政府議定執(zhí)行。
三、補償標(biāo)準(zhǔn):
（一）門診補償
1、普通門診補償：醫(yī)療費用補償比例為70%，每次門診最高補償衛(wèi)生站不超過 X元、衛(wèi)生院不超過 XX 元，全年累計門診補償每人不超過XXX元，家庭成員共享。
2、特殊慢病門診補償：補償比例為75%，按月結(jié)算，逾期不補。17種特殊慢病每月和全年累計補償封頂線如下：
（1）高血壓3期（心、腦、腎損害），每月門診補償封頂線為XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（2）2型糖尿病（口服藥物治療），每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；1型糖尿病（注射胰島素藥物治療），每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（3）結(jié)核病，每月門診補償封頂線為XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（4）精神病，每月門診補償封頂線為XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（5）支氣管哮喘，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（7）風(fēng)濕性心臟病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（8）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（9）擴張性心肌病，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（10）持續(xù)性心房纖顫，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（11）癲癇，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（12）帕金森綜合癥，每月門診補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（13）強直性脊柱炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXXX元；
（14）骨關(guān)節(jié)炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（15）重癥肌無力，每月補償封頂線XX元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（16）慢性腎臟損害，每月門診補償封頂線150元，全年累計補償封頂線為XXX元；
（17）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，每月門診補償封頂線XXX元，全年累計補償封頂線為XXX元。
為配合開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，將高血壓、糖尿病、精神病等三種特殊慢病實行年審管理，由病人戶籍所在地衛(wèi)生院負(fù)責(zé)年審，并按基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的工作要求開展健康體檢和動態(tài)管理。
3、特殊疾病門診比例補償：按門診醫(yī)藥費用的50%予以補償，實行季度報賬制度，每年審核一次。特殊疾病門診比例補償病種及標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）惡性腫瘤，每季度最高補償XXXX元；
（2）血液透析，每季度最高補償XXXX元；
（3）肝硬化（失代償期），每季度最高補償XXX元；
（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治療期間），每季度最高補償XX元；
（5）急性心肌梗塞，每季度最高補償XX元；
（6）腦梗死，每季度最高補償XX元；
（7）血友病（急性發(fā)作期），每季度最高補償XXX元；
（8）甲狀腺機能亢進(jìn)，每季度最高補償XXX元；
（9）唇腭裂，每季度最高補償XXX元；
(10)艾滋病（抗病毒治療期間），每季度最高補償XXX元。
 (11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，每季度最高補償XXXX元。
4、一般診療費補償：參合農(nóng)民在什邡市人民醫(yī)院、什邡市中醫(yī)院發(fā)生的門（急）診診查費，新農(nóng)合基金支付為6元/人次/療程；參合農(nóng)民在定點鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付確定為10元/人次/療程，全部納入補償范圍；在定點村衛(wèi)生站發(fā)生的一般診療費，確定為5元/人次/療程，其中新農(nóng)合將4.5元納入報銷范圍，個人負(fù)擔(dān)0.5元。
在同一次門診醫(yī)療費用報銷中，只享受一次門診補償。如已經(jīng)報銷了特殊慢病（比例）補償，不同時享受門診統(tǒng)籌報銷。
（二）住院補償
1、在市內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院自付100元，可報銷范圍內(nèi)的費用報銷85%；在市內(nèi)定點綜合醫(yī)院和其他醫(yī)院住院自付XXX元(什邡市人民醫(yī)院自付XX元），可報銷范圍內(nèi)的費用報銷70%；在什邡市外德陽市內(nèi)定點醫(yī)院住院自付XX元，可報銷范圍內(nèi)的費用報銷60%；在XX市外定點醫(yī)院住院自付XXX元，可報銷范圍內(nèi)的費用報銷50%；在什邡市外未定點的醫(yī)院住院自付XX元，可報銷范圍內(nèi)的費用報銷40%。
人民醫(yī)院傳染科、中醫(yī)院、保健院及精神病醫(yī)院納入專科醫(yī)院管理，起付線為XX元，可報銷范圍內(nèi)的費用報銷75%。
2、中藥飲片、國家基本藥物在原報銷標(biāo)準(zhǔn)上提高5%報銷。
3、提高農(nóng)村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省衛(wèi)生廳 XX省財政廳 XX省民政廳 XX省發(fā)展和改革委員會關(guān)于印發(fā)四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）和《省衛(wèi)生計生委 省財政廳 省發(fā)改委關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號文件精神執(zhí)行。
4、根據(jù)XX市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《XX市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報工作實施方案（試行）》的通知（德市衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕540號文件）精神要求，XX市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為：德陽市人民醫(yī)院、XX市第二人民醫(yī)院、XX市口腔醫(yī)院、XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、XX五醫(yī)院、XX市第六人民醫(yī)院、XX市精神衛(wèi)生中心、XX眼科醫(yī)院、XX骨科醫(yī)院、德陽腫瘤醫(yī)院。
5、省級定點醫(yī)療機構(gòu)為：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、四川省八一康復(fù)中心。
6、按省、市有關(guān)規(guī)定，在XX市范圍內(nèi)住院的，實行住院互認(rèn)制度。
7、住院床位費按最高10元/天予以報銷。
（三）專項定額補償
1、住院分娩，每例補償XXX元；
2、白內(nèi)障摘除術(shù)，每例（每只眼睛）補償XXX元；
3、腎功衰血液透析，每次定額補償XXX元；
4、體外沖擊波碎石，每次定額補償XXX元；
5、犬傷門診（使用狂犬疫苗），每療程定額補償XX元。
　  （四）封頂線和最高補償比例
　  住院基本補償全年累計總額每人最高不超過XXXXXX元；封頂補償額原則上不超過醫(yī)藥總費用的90%（國家有特殊規(guī)定的除外）。
四、不予報銷的范圍：
(一)服務(wù)項目類
1、院際會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
3、就(轉(zhuǎn))診交通費、救護(hù)車費。
4、空調(diào)費、電視費、電話費、電爐費、損壞公物賠償費、特需生活服務(wù)費。
5、陪住費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費。
6、未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)的項目費用。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定以外的體檢項目。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
3、高新儀器檢查費（普通B超、彩色超聲多普勒、CT、心、腦電圖除外），置入材料（心臟起搏、人工關(guān)節(jié)、高新固定材料等）。
4、非一次性使用或選擇性使用的醫(yī)用材料、檢驗試劑等。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術(shù)。
3、近視、失聰、口吃矯正、正頜、鑲牙治療。
4、氣功療法、音樂療法、心理治療、心理咨詢、工娛治療、行為矯正、運動療法、保健性的營養(yǎng)療法、各種理療等輔助性治療項目。
5、物理治療項目每天超過一個計價單位的費用。
6、除腦癱肢體訓(xùn)練、截癱肢體訓(xùn)練以外的其他康復(fù)類項目費用。
7、中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目每天超過兩個項目及每個項目超過兩個計價單位的費用。
（五）其他
1、各種不育(孕)、性病及性功能障礙的醫(yī)療費用。
2、各種研究性、臨床驗證性的診療項目。
3、違法犯罪、斗毆、酗酒、自傷自殘、吸毒、麻醉品成癮、交通事故（如汽車、摩托車、助力自行車等機動、助動車輛所致的損傷）、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用。
4、用血時所收取的押金、補償金管理費等費用。
5、工傷醫(yī)療費用。
6、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》規(guī)定以外的藥品費，不予報銷。
7、XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室規(guī)定不予報銷的診療項目及藥品。
五、部分報銷的醫(yī)療費用范圍
1、應(yīng)用x—射線計算機體層攝影裝置（CT）、高壓氧艙治療、激光治療（如心臟激光打孔）、射頻治療（如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻、消融治療）、免疫治療（如抗腫瘤細(xì)胞免疫療法）、核素內(nèi)照射治療，按醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)的50%納入可報銷范圍。
2、什邡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室規(guī)定的其它診療項目及藥品。
六、就醫(yī)和報銷
1、在市內(nèi)就醫(yī)實行“一證通”，憑《什邡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》就可在市內(nèi)任何定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院就醫(yī)；若因病情需要或本市醫(yī)院設(shè)備或技術(shù)條件所限轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院住院治療，應(yīng)由二級及以上定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，在XX市級定點醫(yī)療機構(gòu)和四川省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的參合患者分別按照各級相關(guān)規(guī)定報銷。在未運行即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)的就診患者，出院后憑出院證、費用清單、住院發(fā)票原件（報銷聯(lián)），回戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療補償結(jié)算處報銷。
2、在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院的報銷補償實行網(wǎng)絡(luò)在線審核、就地結(jié)算報銷補償制，門診患者繳費時即可報銷，住院患者出院時在該院合作醫(yī)療結(jié)算處立即進(jìn)行報銷補償。患者在進(jìn)行報銷時需提供身份證(或戶口薄) 、《合作醫(yī)療證》及發(fā)票原件。
3、新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，戶籍為XX戶籍的新生兒出生當(dāng)年患病可隨母（父）享受新農(nóng)合補償政策、須出示準(zhǔn)生證原件（留存復(fù)印件）、出生醫(yī)學(xué)證明原件（留存復(fù)印件）享受新農(nóng)合補償。新生兒發(fā)生的醫(yī)療費用補償與其母（父）親合并計算，直至一人最高封頂線。
4、住院患者應(yīng)24小時在院，且住滿三天方可給予住院費用報銷，否則不予報銷。

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