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城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助“一站式”服務實施方案

為充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的保障作用，幫助醫(yī)療救助對象及時、便捷地獲得醫(yī)療救助，簡化醫(yī)療救助程序，提高醫(yī)療救助時效性和便利性。根據(jù)《xx市民政局關于印發(fā)〈xx市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助“一站式”服務實施辦法（試行）的通知〉》（銅民發(fā)〔2013〕68號）的文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務模式是指符合醫(yī)療救助條件的對象，到指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，在得到新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷補助的同時，通過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務窗口，對符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自負醫(yī)療費按規(guī)定的救助標準直接給予醫(yī)療救助的服務行為。

通過推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務即時結(jié)算模式，達到資源信息共享，服務管理規(guī)范，救助方便快捷，運行安全高效，實現(xiàn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險無縫對接，互聯(lián)互補，統(tǒng)一監(jiān)管，切實為困難居民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助服務目標。

二、基本原則

㈠救急救難、就近便民、簡化程序；
㈡先保險、后救助，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接；
㈢政府主導、民政主管、部門配合；
㈣屬地管理、分級負擔;
㈤量力而行、循序漸進、逐步推開。

三、救助對象

㈠農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市三無人員；
㈡城鄉(xiāng)低保對象中“一類、二類”保障對象；
㈢60年代精簡退職老職工;
㈣兒童兩病人員；
㈤城鄉(xiāng)困難家庭兩癌婦女；
㈥城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員。

四、救助標準

㈠農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市三無人員、城鄉(xiāng)低保對象中“一類”保障對象、60年代精簡退職老職工、城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員因病住院，個人年自負醫(yī)療費用扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已報支部分之后，其符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費給予全額即時結(jié)算救助。
㈡城鄉(xiāng)低保對象中“二類”保障對象、城鄉(xiāng)困難家庭婦女兩癌（宮頸癌、乳腺癌）因病住院，個人年自負醫(yī)療費用扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已報支部分之后，其符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自負部分給予80%即時結(jié)算救助。
㈢兒童兩病人員因病住院的救助標準按照黔衛(wèi)發(fā)〔2012〕29號文件規(guī)定執(zhí)行。
以上一般病種救助全年最高救助金額不超過xx元，重特大疾病救助全年最高救助金額不超過xx元。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)

㈠本縣行政區(qū)域內(nèi)的“一站式”服務定點醫(yī)療機構(gòu)：xx苗族自治縣人民醫(yī)院和xx苗族自治縣中醫(yī)院。

㈡縣境外“一站式”服務定點醫(yī)療機構(gòu)：xx市惠民醫(yī)院和xx土家族苗族自治州精神病醫(yī)院。

六、救助程序

㈠申請、審核、審批程序

1、城鄉(xiāng)困難家庭兩癌婦女、城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時，由患者家屬或監(jiān)護人憑疾病證明書、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿等手續(xù)，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會事務辦提出申請，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會事務辦審核后,出具符合醫(yī)療救助核定意見。患者家屬或監(jiān)護人持疾病證明書、核定意見、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿到縣民政局辦理“一站式”醫(yī)療救助核定證明。患者家屬或監(jiān)護人持上述證件到定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療或入院后5日內(nèi)向院方提供核定證明即可。

2、農(nóng)村五保對象、城市三無人員、城鄉(xiāng)低保對象中“一類、二類”保障對象、60年代精簡退職老職工、兒童兩病人員在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時，由患者家屬或代理人憑疾病證明書、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿等手續(xù)，直接向縣民政局申請“一站式”醫(yī)療救助,經(jīng)縣民政局核實后,出具“一站式”醫(yī)療救助核定證明，患者家屬或代理人持疾病證明書、核定證明和醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿到定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療或入院后5日內(nèi)向院方提供核定證明即可。

㈡出院結(jié)算程序

醫(yī)療救助對象出院時，在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)療保險報銷補償手續(xù)后，同步進行醫(yī)療救助資金結(jié)算。“一站式”服務窗口工作人員憑民政部門出具的核定證明結(jié)算醫(yī)療資金救助，救助對象付清自負醫(yī)療費用后即可出院。完善救助相關手續(xù)，并向救助對象出具城鄉(xiāng)醫(yī)療救助額度告知單，定點醫(yī)療機構(gòu)將救助對象的疾病證明書復印件、核定證明、醫(yī)療保險費用結(jié)算單和醫(yī)療救助“一站式”服務結(jié)算清單留存?zhèn)浒浮?/P>

七、資金撥付程序

救助對象醫(yī)療救助資金由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，縣民政局與定點醫(yī)療機構(gòu)建立季度結(jié)賬制度。在季度月底，定點醫(yī)療機構(gòu)對本季度發(fā)生的醫(yī)療救助資金匯總，同時附每個救助對象疾病證明書復印件、核定證明、醫(yī)療保險費用結(jié)算單、醫(yī)療救助“一站式”服務結(jié)算清單，報縣級民政部門核查審批確認后，將醫(yī)療救助資金直接劃撥定點醫(yī)療機構(gòu)。

八、工作要求
㈠縣級民政部門負責本轄區(qū)“一站式”服務醫(yī)療救助工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實施。負責救助對象和救助資金的復核審批確認，基本信息的錄入、更新和動態(tài)管理，適時調(diào)整救助對象的范圍、救助比例，向醫(yī)療機構(gòu)提供詳實的救助對象信息；對“一站式”即時結(jié)算救助情況隨時進行監(jiān)控管理。
㈡定點醫(yī)療機構(gòu)負責建立醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務平臺，設立專門窗口。要按照衛(wèi)生行政主管部門有關規(guī)定，建立醫(yī)療救助對象治療用藥明細臺賬，建立醫(yī)療救助資金墊付和定期審核結(jié)算機制。要規(guī)范醫(yī)療服務行為和基本藥物目錄、診療項目范圍的使用，基本治療、用藥應符合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定，優(yōu)先、合理使用國家基本藥物和適應診療技術，將住院床位控制在普通床位范圍內(nèi)，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。及時為救助對象提供基本醫(yī)療服務，做好有關費用減免和出院即時結(jié)算工作，對因?qū)徍税殃P不嚴造成不符合規(guī)定的資金支出，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

㈢縣級民政部門會同財政、審計、監(jiān)察等部門定期對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務管理及救助資金的使用情況進行監(jiān)督檢查，對不符合規(guī)定的醫(yī)療服務費用，民政醫(yī)療救助資金不予結(jié)算，對違規(guī)、違紀、違法行為依法進行處理。

㈣對定點醫(yī)療機構(gòu)無法醫(yī)治轉(zhuǎn)外就醫(yī)的特殊病例，因條件限制無法實行“一站式”即時結(jié)算服務的救助對象，仍按有關文件規(guī)定的救助程序、救助標準實施醫(yī)療救助。

㈤未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的救助對象原則上不能享受“一站式”醫(yī)療救助。

㈥新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所規(guī)定不屬于醫(yī)療報銷范圍的，不能享受“一站式”醫(yī)療救助，即自殺、自殘，打架斗毆、酗酒、吸毒、違法、犯罪、鑲牙、服毒、不育癥、美容、矯形、交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用以及其他賠付責任人應支付的醫(yī)療費用。

㈦民政部門可預付部分救助資金給醫(yī)療救助定點服務單位，雙方定期結(jié)算醫(yī)療救助費用，并與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利、義務。

㈧本方案從2013年8月15日起實施。

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