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（    ）    法賠字第    號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況） 
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚧M織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務；委托代理人姓名、住址） 

　　賠償請求人______（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償的案由）為由向本院申請賠償。本院在審理過程中，______（賠償請求人姓名或名稱）的提出撤回賠償申請。 

　　本院決定如下： 
　　準許____________________（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。 

____年____月____日
（院印）          

　?。ㄋ瓦_本決定書應使用送達回證）

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