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口頭申請賠償日期<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　年　 月　 日

賠償請求人

姓名　　　 性別　 年齡　

職業（工作單位）

住址

賠償義務機關

復議機關

確認情況

賠償義務機關決定情況（決定賠償、不予賠償、逾期不作決定、不予受理）

復議機關復義情況

賠償請求人的要求事實根據和理由

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