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_____人民法院賠償委員會 
決定書 

（    ）    法委賠字第    號 

　　賠償請求人…… （姓名、住址等基本情況） 
　　（如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務；委托代理人姓名、工作單位） 
　　賠償義務機關……（名稱、所在地） 
　　法定代表人……（姓名、職務）
　　委托代理人……（姓名、工作單位） 
　　復議機關……（名稱、所在地）
　　法定代表人……（姓名、職務）
　　委托代理人……（姓名、職務）
　　委托代理人……（姓名、工作單位） 

　　賠償請求人_________（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償的案由）為由向本院賠償委員會申請（賠償義務機關名稱）賠償。本案在審理過程中，_________（賠償請求人姓名或名稱）以……（理由）為由撤回賠償申請。 

　　本院賠償委員會決定如下： 
　　準許_________（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。 

____年____月____日
（院印）          

    （送達本決定書應使用送達回證）   

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