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　　病歷號碼：_____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉監視的方式。

        __________________________________________________

　　二、麻醉可能發生的并發癥及危險（參閱背面麻醉說明書）。

　　__________________________________________________

　　貴院實施手術麻醉時，應善盡醫療上必要的注意，手術麻醉或麻醉恢復期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_________醫院（診所）

　　立同意書人：___________

　　簽章：_________________

　　身份證號碼：___________

　　地址：_________________

　　電話：_________________

　　與病人的關系：_________

　　______年______月_____日

　　附注

　　一、診所實施門診手術時，準用本同意書。病人為未成年人或無法切身簽署的，可由其家屬簽署。

　　。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

　　三、病院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格局說明并再簽署同意書，始得為之。

　　四、立同意書人，由病人切身簽署。

　　麻醉說明書

　　一、由于您的病情，手術是必要的治療。正因為手術，您必須同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，并維護您生理功能的穩定，但對于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下副作用及并發癥：

　　1、對于特異體質的病人，麻醉可引發惡性發熱（這是一種潛伏遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事前試驗）。

　　2、因為藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。

　　3、對于已有或潛伏性心臟血管系統疾病的病人而言，在手術中或麻醉后較易引起突發性急性心肌梗塞。

　　4、對于特異體質的病人，麻醉可引發惡性發熱（這是一種潛伏遺傳疾病，現代醫學尚無適當之事前試驗）。

　　5、緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高（如膠梗阻、懷孕等）的病人，在執行麻醉時有可能導致嘔吐，因而造成吸人道肺炎。

　　6、區域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。

　　7、其他偶發的病變。

　　二、病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書前詳細詢問醫師。

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