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　　供縣、鄉(鎮)、村育齡群眾填寫

　　1、個人信息

　　1.1 性別：1-男2-女

　　1.2 年齡：1-18-24歲 2-25-35歲 3-36-49歲 4-50歲以上

　　2、滿意度

　　2.1 請您給計劃生育工作整體情況和各項具體工作給予評價

　　1-滿意 2-基本滿意 3-不滿意

　　2.11 對計劃生育整體工作的評價

　　2.12 對計劃生育依法行政工作的評價

　　2.13 對計劃生育宣傳教育工作的評價

　　2.14 對計劃生育技術服務工作的評價

　　2.15 對計劃生育部門工作人員工作態度及工作作風的評價

　　3、政務公開

　　3.1 您居住的村子是否有村務公開欄

　　1-有2-沒有3-不清楚

　　3.2 您是否知道本村以下情況

　　1-知道2-不知道3-不清楚

　　3.21 計劃外生育費交納情況

　　3.22 村里的黨員、干部及子女、親屬實行計劃生育的情況

　　3.23 享受農村計劃生育家庭獎勵扶助制度的對象

　　3.24 計劃生育監督舉報電話號碼

　　4、技術服務

　　4.1 去年以來，您或您的家人有沒有接受過計劃生育手術

　　1-有 2-沒有(跳答4.3)

　　4.2 做計劃生育手術，自己有沒有花錢

　　1-自己花錢了 2-自己沒有花錢

　　4.3 您平時是否使用避孕藥具

　　1-使用2-沒有使用(跳答4.5)

　　4.4 這些避孕藥具是否是計劃生育部門免費提供

　　1-是計劃生育部門免費提供的 2-不是免費的，自己要花錢

　　4.5 您對計劃生育的手術和藥具服務滿意嗎?

　　1 -滿意 2-基本滿意3-不滿意

　　5、文明執法

　　5.1 據您所知，在本村有沒有下列情況發生

　　1-有 2-沒有

　　5.11 有人因違反計劃生育條例被打罵

　　5.12 有人因違反計劃生育條例被關押

　　5.13 有人因違反計劃生育條例家里財物被沒收或損害

　　5.14 有人去計劃生育部門辦事被刁難

　　5.15 計劃生育部門拒絕提供合理的服務

　　5.16 計劃生育部門亂罰款、亂收費

　　5.17 有人被強制做計劃生育手術

　　5.18 有人違反計劃生育條例卻沒被處罰

　　6、流動人口

　　6.1 您最近兩年有沒有外出打工

　　1-有 2-沒有

　　6.2 外出打工前有沒有辦理《流動人口婚育證明》

　　1-辦理了 2-沒有辦理(跳答6.4)

　　6.3 辦理《流動人口婚育證明》時有沒有收辦正費

　　1-收費了 2-沒有收費

　　6.4 外出打工前有沒有簽計劃生育合同

　　1-簽合同了 2-沒有簽合同(跳答6.6)

　　6.5 簽合同時有沒有交保證金或押金

　　1-交了保證金 2-沒有交保證金

　　6.6 在外地打工時，戶籍地計劃生育部門有沒有要求您定期寄回孕檢證明

　　1-要求寄回孕檢證明 2-沒有要求寄回孕檢證明

　　6.7 在外地打工時，戶籍地計劃生育部門有沒有要求您定期回本地做孕檢

　　1-要求 2-沒有要求

　　6.8 在外地打工時，戶籍地計劃生育部門能否落實計劃生育獎勵優惠政策

　　1-可以落實 2-沒有落實

　　6.9 在外出打工前，戶籍地計劃生育部門有沒有人指導您如何節育避孕

　　1-有人指導 2-沒人指導

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