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　　供流動人口農(nóng)民工育齡群眾填寫

　　1、個人信息

　　1.1 性別：1-男2-女

　　1.2 年齡： 1-18-24歲 2-25-35歲 3-36-49歲 4-50歲以上

　　1.3 您的戶籍地是 省(區(qū)、市)

　　2、滿意度

　　2.1 請您給現(xiàn)居住地的計(jì)劃生育工作整體情況和各項(xiàng)具體工作給予評價(jià)

　　1-滿意 2-基本滿意 3-不滿意

　　2.11 對計(jì)劃生育整體工作的評價(jià)

　　2.12 對計(jì)劃生育依法行政工作的評價(jià)

　　2.13 對計(jì)劃生育宣傳教育工作的評價(jià)

　　2.14 對計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作的評價(jià)

　　2.15 對計(jì)劃生育部門工作人員工作態(tài)度及工作作風(fēng)的評價(jià)

　　3、政務(wù)公開

　　3.1 您現(xiàn)居住地是否有政務(wù)公開欄

　　1-有2-沒有(跳答2.3)

　　3.2 您看到的政務(wù)公開欄中是否有計(jì)劃生育政策法規(guī)的內(nèi)容

　　1-有2-沒有3-不清楚

　　3.3 您是否知道現(xiàn)居住地附近的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　1-知道2-不知道

　　3.4 您是否知道符合條件可以享受國家規(guī)定的免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目

　　1-知道2-不知道

　　3.5 您是否知道計(jì)劃生育監(jiān)督舉報(bào)電話的號碼

　　1-知道2-不知道

　　4、技術(shù)服務(wù)

　　4.1 去年以來，您或您的家人有沒有接受過計(jì)劃生育手術(shù)

　　1-有 2-沒有(跳答4.3)

　　4.2 您在做計(jì)劃生育手術(shù)時，自己有沒有花錢

　　1-自己沒有花錢 2- 自己花錢了

　　4.3 您平時是否使用避孕藥具

　　1-使用2-沒有使用(跳答4.5)

　　4.4 這些避孕藥具是否是計(jì)劃生育部門免費(fèi)提供

　　1-是免費(fèi)提供的 2-不是免費(fèi)提供的，自己要花錢

　　4.5 您對現(xiàn)居住地的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)滿意嗎

　　1-滿意 2-基本滿意 3-不滿意

　　4.6 外出打工前，您是否做過計(jì)劃生育手術(shù)

　　1-做過 2-沒有做過

　　5、文明執(zhí)法

　　5.1 戶籍地的計(jì)劃生育部門是否定期與您聯(lián)系

　　1-定期聯(lián)系 2-不定期聯(lián)系 3-從未聯(lián)系

　　5.2 戶籍地的計(jì)劃生育部門是否幫助您在戶籍地的家人解決實(shí)際困難

　　1-幫助解決過 2沒有幫助解決過

　　5.3 據(jù)您所知，在現(xiàn)居住地有沒有下列情況發(fā)生

　　1-有2-沒有

　　5.31 有人去計(jì)劃生育部門辦事被刁難

　　5.32 計(jì)劃生育部門拒絕提供服務(wù)

　　5.33 計(jì)劃生育部門亂罰款、亂收費(fèi)

　　5.34 有人被強(qiáng)制做計(jì)劃生育手術(shù)

　　5.35 有人違反計(jì)劃生育條例卻沒被處罰

　　6、管理措施

　　6.1 您外出打工有多長時間了

　　1-1-3年 2-3-5年 3-5年以上

　　6.2 外出打工前有沒有辦理《流動人口婚育證明》

　　1-辦理了 2-沒有辦理(跳答6.4)

　　6.3 辦理《流動人口婚育證明》時有沒有收辦正費(fèi)

　　1-收費(fèi)了 2-沒有收費(fèi)

　　6.4 外出打工時有沒有簽計(jì)劃生育合同

　　1-簽合同了 2-沒有簽合同(跳答6.6)

　　6.5 簽合同時有沒有交保證金或押金

　　1-交了保證金2-沒有交保證金

　　6.6 戶籍地的計(jì)劃生育部門有沒有要求您定期寄回孕檢證明

　　1-要求寄回孕檢證明2-沒有要求寄回孕檢證明

　　6.7 戶籍地的計(jì)劃生育部門有沒有要求您定期回戶籍地做孕檢

　　1-有 2-沒有

　　6.8 現(xiàn)居住地的計(jì)劃生育部門是否給您進(jìn)行孕檢并提供證明

　　1-是 2-否

　　6.9 現(xiàn)居住地的計(jì)劃生育部門為您孕檢時是否收費(fèi)

　　1-收費(fèi)了 2-沒有收費(fèi)

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