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　　申請(qǐng)人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）

　　被申請(qǐng)人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：（請(qǐng)求人民法院責(zé)令被申請(qǐng)人先行給付的內(nèi)容）

　　１．……

　　２．……（寫明給付數(shù)量、金額等）

　　特此申請(qǐng)。

　　此致

　　×××人民法院

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