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　　案由：XXX（被）申訴人（被）申訴人姓名單位性別主管機關年齡法

　　定代表：

　　人姓名民族性別職業年齡工作單位職務住址單位地址電話電話請求事項：

　　_________________________________________________________。

　　事實和理由：（包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況）：

　　_______________________________________________________________。

　　__________________________此致勞動爭議調解委員會申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）
　　__________年_______月_________日附：1.副本__________份

　　2.物證__________份

　　3.書證_________份

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