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______人民法院：

　　我單位與______因______經濟合同糾紛一案，你院正在審理。
　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，為保證判決的執行，特請你院采取______保全措施。
　　擔保事項：……

申請人：_____________（蓋章）
法定代表人：_________（簽章）
_______年________月________日

　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款，責令被申請人提供擔保或法律允許的其它方法。

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