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 　 申請人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所）
　　被申請人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所）

　　請求事項：_____________________________________________________________________________________

　　事實與理由：___________________________________________________________________________________

　　此致
____________人民法院

申請人：_____（簽名或蓋章）
_______年_______月_______日

　　附：有關證據及材料。

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