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　　委托人姓名 ：

　　受委托人姓名 ： 性別：

　　工作單位 ： 電話：

　　住址 ： 電話：

　　現委托 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

　　委托權限如下：

　　委托人：           

　　年 月 日

　　注：1、本委托書供公民當事人委托參加訴訟的委托代理人用。委托人應按有關法律規定，寫明委托權限。

　　2、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院。

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