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刑事賠償復議申請書

　　申請人：(基本情況)

　　被申請人：單位名稱、地址、法定代表人姓名、職務等

　　申請事項：

　　(寫明要求賠償的具體數額等)

　　申請事由：

　　(寫明事情的經過、起因和具體的后果等)

　　此致

　　被申請單位的名稱

　　申請人：

　　年月日

　　附：書證　　份

　　物證　　份

　　證人證言　　份

　　證人姓名、工作單位、住址