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控告人：（基本情況）
被控告人：（基本情況）
案由：（寫明被控告人觸犯的罪名）
請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫出對(duì)公安機(jī)關(guān)、或人民檢察院或人民法院的請(qǐng)求）
事實(shí)和理由：（寫明整個(gè)事情的起因、及經(jīng)過、后果）
證據(jù)名稱、來源：
此致
　　　　　ΧΧΧΧ人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
<全文完> 

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