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【疾病簡介】
甲型H1N1流感是一種主要經呼吸道傳播、以上呼吸道感染癥狀為主的一種傳染病。2009年4月，甲型H1N1流感以一種變異的新甲型流感首先在墨西哥流行，并出現可持續的人際傳播，后逐漸傳播到美國、加拿大和歐洲、南美洲、大洋洲、亞洲和非洲。WHO于6月11日將流感大流行的預警級別提高至6級，宣布全球性的流感大流行已經到來。接種甲型H1N1流感疫苗是預防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。
【接種原則】知情同意，自愿免費接種。
【疫苗產品】甲型H1N1流感裂解疫苗。
【接種程序】3歲及以上人群，接種1劑次，肌肉注射。
【接種劑量】每劑接種15ug/0.5ml。
【不良反應】
根據現有的臨床試驗的資料顯示，甲型H1N1流感疫苗的不良反應發生率、臨床表現與季節性流感疫苗類似。
1、局部反應：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。
2、全身反應：常見發熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關節疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。
以上不良反應以輕度為主，主要發生在接種后24小時內。其他不良反應詳見說明書。
【接種禁忌癥】
（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是卵清蛋白過敏者；
（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發病期、感冒和發熱者；
（3）格林巴利綜合征（感染性多發性神經根炎）患者；
（4）未控制的癲癇和患其他進行性神經系統疾病者；
（5）嚴重過敏體質者，對硫酸慶大霉素過敏者；
（6）年齡小于3歲以及醫生認為不適合接種的其他人員。
【慎用】
各類疾病的重癥患者慎用；健康狀況不佳者、禁忌癥不易掌握者慎用。
孕婦和哺乳期婦女暫不能接種。
【注意事項】
接種后應留觀30分鐘。如出現輕微反應，一般不需特殊處理，可電話咨詢接種單位，必要時可赴醫院診治。
接種甲型H1N1流感疫苗不能對季節性流感和禽流感產生免疫力。
到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病，可能與疫苗本身特性、受種者個人體質和病毒變異有關。
如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內容與疫苗說明書發生沖突的，以疫苗說明書為準。
接種當日應確認有無以下情況，如出現下列情況之一，建議另行擇期接種。

接種前請確認以下健康狀況 否 是
發熱？  
發熱以外的其他不適癥狀？  
以往接種流感疫苗后不適？  
處于疾病的急性發作期？  
處于懷孕期或準備懷孕？  

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本人已認真閱讀并理解本知情同意書內容，確認無上述任何禁忌癥或不適癥狀，自愿選擇接種甲型H1N1流感疫苗。
受種者姓名:__________  性別: 男 / 女        出生日期:___  __年_ _月_ _日
（≤18歲者及其他無完全民事行為能力人需監護人簽字）
監護人簽名:__________  聯系電話:__________  簽名日期:__  ___年_ _月_ _日

如不愿意接種甲型H1N1流感疫苗，請填寫以下內容：
受種者姓名:__________    日期:__  ___年__ 月__ 日
（≤18歲者及其他無完全民事行為能力人需監護人簽字）
監護人簽名：__________ 
您不愿意接種的原因:________________________________________

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