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填報單位：                填報人：                      時間：<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

患者姓名：               性別：     年齡：      民族：                   住址：        

工作單位：                                   聯(lián)系電話：                  居家隔離治療時間：

監(jiān)測日期

監(jiān)測時間

主要癥狀

實驗室及胸片檢查情況

體溫(℃)

發(fā)病時間

確診時間

首診醫(yī)院

用藥情況

病情變化情況

監(jiān)測醫(yī)院

監(jiān)測人員

備   注

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