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　　申請人……（可寫明申請人的具體情況，如住址，職務、性別等等）

　　請求事項……（寫明案件名稱、法院所作決定或裁定的名稱、文號，明確提出對此決定或裁定不服，請求法院變更原決定或裁定。 ）

　　事實與理由……（寫明法院所作決定或裁定的錯誤，提出正確的事實和依據，闡明應該變更原決定或裁定的理由和法律依據可以就原決定或裁定中的錯誤，提出能證明其錯誤的事實、證據和法律來論證申請的正確，以此來證明原決定或裁定是錯誤的。）

　　此致
 __________人民法院

申辯人：__________
____年____月____日

　　附：證據與材料 

　　說明：只有法律明確規定可以申請復議的，才可以提出復議申請書。

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