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　　申請人：單位名稱、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務

　　申請事項：______________________________________________________

　　事實和理由：____________________________________________________________

　　__________________________________________________________________________

　　______________________________________________

　　此致

　　____________海事法院

　　申請人：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　附：

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