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　　采礦權人：________（章）
　　______年______月______日

　　填寫說明
　　采礦權人：取得采礦權的法人單位、個體或個人。
　　地址：采礦權人單位所在地地址（填至縣級）。
　　礦山名稱：采礦權人為開采礦產資源所開辦礦山的名稱。礦山名稱前應冠以采礦權人的全稱。如：淮北礦務局申請取得許疃煤礦的采礦權，采礦權申請人為法人單位：淮北礦務局；礦山名稱為：淮北礦務局許疃煤礦。
　　采礦權有效期限：填寫自______年______月至______年______月。
　　注銷原因：根據本企業的具體情況，具體填寫申請注銷原因。
　　批準機關及批準文號：指批準關閉礦山的機關及審批文號。
　　保有儲量：填寫申請注銷時礦山保有的各級地質儲量數據。
　　資源補償費交納情況：填寫本企業歷年來交納資源補償費的情況。
　　采礦權使用費交納情況：填寫本企業歷年來交納采礦權使用費的情況。
　　采礦權價款處置情況：填寫本企業交納采礦權價款的情況。

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電話號碼

地址

郵政編碼

礦山名稱

申請注銷采礦許可證證號

采礦權有效期

注銷原因

批準機關

批準文號

保有儲量

資源補償費交納情況

采礦權使用費交納情況

采礦權價款處置情況

備注

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