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送　達　人

送達地點

送達文件名稱

簽　發　人

收件人簽章

年　　月　　日

受送達人拒收理由

年　　月　　日

受送達人拒收時見證人簽章

年　　月　　日

不能送達理由

年　　月　　日

備注

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