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                   ______人民調解委員會
                   卷      宗

                     卷宗類別：________________________________________

                     卷    名：________________________________________

                     年    度：__________年度    卷號：________________

                     調 解 員：_____________     調解日期：____________

                     立 卷 人：______________    立卷日期：____________

                     保管期限：________________________________________

                     備    注：________________________________________
                               ________________________________________

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