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　　詢問(wèn)地點(diǎn)：_______________________
　　時(shí)間：___________________________

　　被詢問(wèn)人基本情況：______________________________________________________________________________________________

　　證人與被告的關(guān)系：______________________________________________________________________________________________

　　詢問(wèn)內(nèi)容：______________________________________________________________________________________________________

證人：_________（簽名或蓋章）
記錄員：____ 、______（簽名）
________年_______月________日

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