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    撤訴人……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業、住址）

    ______（名稱）訴______（名稱）（年度）___字第___號《關于……決定》___________（案由）一案，于______年______月______日訴至你院，現請求撤回起訴。理由如下：……

   此致
________人民法院

撤訴人：________（名稱）
______年______月______日

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