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行賠字第______號

賠償請求人：________________________

委托代理人：________________________

賠償義務機關：______________________

法定代表人：________________________

委托代理人：________________________

賠償請求人認為本機關有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

__________________________________________________________________

經(jīng)調(diào)查表明：_______________________________________________________

上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。

（賠償義務機關）認為______ 的行為，無法律依據(jù)，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失，屬于國家賠償法規(guī)定應予賠償?shù)那樾危瑧栀r償；賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協(xié)商，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：

本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。

賠償請求人：____________

委托代理人：____________

賠償義務機關：__________

法定代理人：____________

______年______月______日

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